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Information

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Freie Wohnungen:

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1. Allgemeine Informationen

Wunschwohnung Nr.

Bezug ab

Anzahl Personen

Einstellhallenplatz

Nein

Wenn ja, Autokennzeichen

2. Persönliche Angaben

Person 1

Persönliche Angaben

Vorname

Name

Geburtsdatum

Heimatort

Zivilstand

Konfession

Ehemaliger Beruf

Adresse

Strasse Nr.

PLZ

Ort

Kontaktdaten

Telefonnummer

E-Mail Adresse

Versicherung

AHV-Nummer

Krankenkasse

Anschrift Krankenkasse

Mitgliedernummer

Versicherungsklasse

Haftpflichtversicherung

Policen-Nummer

Weitere Angaben

Aktueller Wohnsitz

Bezug zu Trägergemeinden

Halten Sie Haustiere?

Nein

Wenn ja, welche Haustiere?

Person 2

Persönliche Angaben

Vorname

Name

Geburtsdatum

Heimatort

Zivilstand

Konfession

Ehemaliger Beruf

Adresse

Strasse Nr.

PLZ

Ort

Kontaktdaten

Telefonnummer

E-Mail Adresse

Versicherung

AHV-Nummer

Krankenkasse

Anschrift Krankenkasse

Mitgliedernummer

Versicherungsklasse

Haftpflichtversicherung

Policen-Nummer

Weitere Angaben

Aktueller Wohnsitz

Bezug zu Trägergemeinden

Halten Sie Haustiere?

Nein

Wenn ja, welche Haustiere?

3. Angaben Hausarzt

Person 1

Hausarzt

Strasse Nr.

PLZ

Ort

Telefonnummer

E-Mail Adresse

Person 2

Hausarzt

Strasse Nr.

PLZ

Ort

Telefonnummer

E-Mail Adresse

4. Gesundheitliche Angaben

Person 1

Patientenverfügung vorhanden

Nein

Pflegebedarf zur Zeit

Nein

Wenn ja, kurzer Beschrieb zu Ihrem Pflegebedarf

Person 2

Patientenverfügung vorhanden

Nein

Pflegebedarf zur Zeit

Nein

Wenn ja, kurzer Beschrieb zu Ihrem Pflegebedarf

5. Angehörige Personen

Person 1

Primär Angehörige

Vorname

Name

Strasse Nr.

PLZ

Ort

Telefonnummer

E-Mail Adresse

Verwandtschaftsgrad

Weiterer Kontakt

Vorname

Name

Strasse Nr.

PLZ

Ort

Telefonnummer

E-Mail Adresse

Verwandtschaftsgrad

Person 2

Primär Angehörige

Vorname

Name

Strasse Nr.

PLZ

Ort

Telefonnummer

E-Mail Adresse

Verwandtschaftsgrad

Weiterer Kontakt

Vorname

Name

Strasse Nr.

PLZ

Ort

Telefonnummer

E-Mail Adresse

Verwandtschaftsgrad

6. Beilagen

Beilagen Hochladen

Beilagen anwählen

Kopie Police Hausrat- und Haftpflichtversicherung

Kopie letzter Steuerregisterauszug

Kopie Pass oder Identitätskarte

Kopie der Krankenversicherungskarte (Vorder- und Rückseite)

Aktueller Betreibungsregisterauszug (nicht älter als 2 Wochen)

Label Pflegebericht der aktuellen Pflegeinstitution / Spitex

Beilagen per Post

Ich sende alle bzw. die nicht hochgeladenen Unterlagen per Post

7. Absenden

Vorschusszahlung

Vor dem Eintritt ist ein Vorschuss in der Höhe von CHF 5'000 zu leisten.

Der monatliche Pensionspreis gemäss Vertrag wird wie folgt, überwiesen

Dauerauftrag